De meeste lezers kunnen zich zo’n moment nog wel herinneren. Ergens in je militaire opleiding ren je met een groep collega’s en je hebt het zwaar, heel zwaar. Je hijgt en zweet, alle spieren doen pijn, je bepakking zit hopeloos in de weg en de groep heeft van het kader ook nog iets zwaars meegekregen dat dan ook nog meegezeuld moet worden. Om de beurt neemt iedereen dat er een keer bij, maar met steeds grotere tegenzin. Het is al zo zwaar. Dan komt een lid van datzelfde kader in een soepele tred naast je rennen en kijkt je met een hard gezicht aan. ‘Dat je zo loopt te hijgen is tot daar aan toe, maar ik mis wel inzet bij je. Wil je stoppen?’ ‘Dat nooit!’, flitst door je hoofd en je zet alles op alles om het eindpunt te halen.

Soms haalt een collega dat eindpunt niet. Het licht ging uit, hij of zij zwalkte nog even door en stortte toen bewusteloos op de grond. In het ziekenhuis stelden de dokters bij onze collega een hitteberoerte vast. Militairen en marathonlopers zijn daar berucht om in de medische wereld: ze blijven verbeten doorgaan en vlak voor of kort na de finish gaat het dan mis. Goed mis wel te verstaan, want een paar keer per jaar komt een collega zo dus op de intensive care of overlijdt zelfs.

Het gekke is dat we daar niets van leren. Het rapport Het moet en kan veiliger! van de dommissie-Van der Veer stelt: ‘Bijna identieke voorvallen blijken zich ondanks opgedragen verbeteracties door de jaren heen te herhalen; een concreet voorbeeld hiervan is hitteletsel. In 2014 en 2015 is zoals gebruikelijk voor dit type voorvallen een Commissie van Onderzoek ingesteld. Op basis hiervan zijn, voor zover de commissie heeft kunnen beoordelen, relatief eenvoudig te implementeren maatregelen opgedragen om herhaling te voorkomen. Toch hebben zich in 2016 en 2017 opnieuw ernstige tot zeer ernstige voorvallen van dit type voorgedaan.’[1]

We praten over enkele slachtoffers in 2014, in 2015, in 2016 en in 2017. Op zich geen grote aantallen, maar als we beseffen dat er één dood is gegaan en dat vele anderen dagen of zelfs weken in het ziekenhuis hebben moeten doormaken en langdurig hebben moeten revalideren, wordt duidelijk dat het persoonlijke leed wel erg groot is. Daarnaast krijgen we zo ook zicht op de kosten voor Defensie. Het is al moeilijk genoeg om voldoende mensen te werven voor onze organisatie, dus langdurige uitval tijdens de opleiding is iets wat de aandacht verdient van ons allemaal. En dan wordt de constatering van Van der Veer extra pijnlijk. Hitteletsel ontstaat enkele keren per jaar, we stellen keurig een onderzoekscommissie in die dat netjes onderzoekt, maar vervolgens gebeurt er niets met de aanbevelingen. Het jaar daarop gebeurt er bij een andere opleiding of eenheid precies hetzelfde.

De commissie-Van der Veer doet verschillende procedurele en structurele voorstellen om het veiligheidsbesef te vergroten bij Defensie en de minister heeft al toegezegd dat ze deze zal overnemen. Het is daarbij opvallend dat Van der Veer het uitdrukkelijk niet zoekt in strengere regelgeving. Gezien de uitzonderlijke taakstelling van de organisatie is het aanvaardbaar dat er hogere risico’s zijn voor het personeel. En dan gaat het dus nogmaals niet om de gevaren tijdens inzet, maar om de risico’s op letsel tijdens opleiding en training in en rond Nederland zelf.

De voorstellen van de commissie zouden dus uitkomst moeten bieden, maar toch zou de redactie er één aan willen toevoegen. Laten wij, als leidinggevenden bij Defensie, ook eens naar ons zelf kijken. Wat doen wij nu persoonlijk aan veiligheid? Kijken wij wel eens over de schutting bij andere krijgsmachtdelen of bij soortgelijke eenheden als die van ons, om na te gaan wat zij door schade en schande hebben geleerd? Vragen wij aan onze voorganger of voorgangster welke specifieke veiligheidsrisico’s kleven aan de eenheid of de afdeling die we overnemen? Of wachten we gewoon af totdat ons hetzelfde overkomt?

Het voorbeeld van hitteletsel laat zien dat met name over de schutting kijken veel te weinig gebeurt. Elk krijgsmachtdeel maakte de afgelopen jaren een eigen leerproces door en had daarbij slachtoffers te betreuren. Die lessen werden niet gedeeld en het valt maar te hopen dat de geleerde lessen binnen de eigen gelederen wel beklijven. Ook dat is helaas nog niet goed geborgd.

In de week dat hij zijn rapport presenteerde werd commissievoorzitter Van der Veer in het programma Buitenhof geïnterviewd. Deze oud-topman van Shell weet waarover hij praat. Ook op boorplatformen en bij de raffinaderijen zijn de risico’s voor het personeel erg hoog. Stoppen met boren en raffineren is, net als trainen bij Defensie, geen optie. En ook bij Shell heeft het moeite gekost om een beter veiligheidsbesef te introduceren. Op de vraag hoe hij dat dan toch van de grond had gekregen, antwoordde Van der Veer dat hij heel simpel elke vergadering begon met de vraag of er op veiligheidsgebied nog iets te melden viel. Door zijn persoonlijke commitment telkens te bevestigen, beseften alle aanwezigen dat het echt heel belangrijk was en dat ook zij allemaal hun persoonlijke aandeel erin moesten leveren.

Er is dus geen enkele reden om te stoppen met varen, rijden en vliegen. Ook schieten, tijgeren en langdurig rennen met zware bepakking, het mag allemaal. Waar het om gaat is dat het gecontroleerd gebeurt, zodat de deelnemers geen onnodige risico’s lopen. Van leidinggevenden op alle niveaus in de organisatie mag verwacht worden dat zij de gevaren kennen die onvermijdelijk aan ons werk kleven en dat zij een goede inschatting van de risico’s maken en trachten die te verminderen.

 

[1] Het moet en kan veiliger! Eindrapport Commissie Van der Veer (Den Haag, 19 januari 2018) 14. Zie: https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2018/01/19/eindrapport-commissie-van-der-veer-%E2%80%98het-moet-en-kan-veiliger%E2%80%99.

Over de auteur(s)